Steatoepatite non alcolica (NASH)

La steatoepatite non alcolica (NASH, nonalcoholic steatohepatitis) è una malattia caratterizzata dall'accumulo di grasso nel fegato e da processi infiammatori e di cicatrizzazione che alterano in modo definitivo la funzionalità dell'organo.

E’ una condizione più grave della steatosi epatica non alcolica (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease), caratterizzata dall’accumulo di grasso nel fegato senza danni cellulari e infiammazione, in pazienti che non assumono alcolici.

La steatoepatite non alcolica (chiamata anche steatonecrosi) è una malattia cronica che può evolvere fino allo stadio di cirrosi e portare ad insufficienza epatica: provoca danni istologici al fegato simili a quelli dell'epatite alcolica, ma si verifica in pazienti che non sono alcolisti e che spesso sono obesi o hanno il diabete di tipo 2 o una dislipidemia o sono affetti da sindrome metabolica.

La maggior parte dei pazienti è asintomatica. I reperti di laboratorio comprendono aumenti dei livelli delle transaminasi. La biopsia è necessaria per confermare la diagnosi. La terapia comprende l'eliminazione delle cause e dei fattori di rischio.

La fisiopatologia comporta l'accumulo di grassi (steatosi) nel fegato, la flogosi, e, variabilmente, la fibrosi. La steatosi è dovuta a un accumulo di trigliceridi nel fegato.

Tra i possibili meccanismi per la steatosi ci sono la ridotta sintesi di lipoproteine a densità molto bassa (VLDL, very low density lipoprotein) e un'aumentata sintesi epatica di trigliceridi (probabilmente per una ridotta ossidazione degli acidi grassi o un aumento degli acidi grassi liberi che vengono portati al fegato).

L'infiammazione può essere provocata dal danno causato alle membrane cellulari dalla perossidazione lipidica. Queste modificazioni possono stimolare le cellule stellate del fegato causando la fibrosi. In fase avanzata, la steatoepatite non alcolica può provocare cirrosi e ipertensione portale.

Quali sono i sintomi della steatoepatite non alcolica?

La maggior parte dei pazienti è asintomatica. Tuttavia, alcuni lamentano stanchezza, malessere, o fastidi nel quadrante superiore destro dell'addome.

L'epatomegalia si sviluppa in circa il 75% dei pazienti. La splenomegalia può svilupparsi se è presente una fibrosi epatica in fase avanzata ed è abitualmente la prima indicazione che l'ipertensione portale si è sviluppata. I pazienti con cirrosi dovuta a steatoepatite non alcolica possono essere asintomatici e possono non mostrare gli abituali segni dell'epatopatia cronica.

Come viene diagnosticata?

La diagnosi deve essere sospettata in pazienti con fattori di rischio come l'obesità, il diabete di tipo 2, una dislipidemia e nei pazienti con anomalie di laboratorio che suggeriscono possibili patologie epatiche.

Le alterazioni più frequenti degli esami di laboratorio sono l'aumento dei livelli delle aminotransferasi (AST, aspartato aminotransferasi e ALT, alanina aminotransferasi anche note come transaminasi glutammico-ossalacetica o SGOT e transaminasi glutammico-piruvica o SGPT ).

A differenza dell'epatopatia alcolica, nella steatoepatite non alcolica il rapporto AST/ALT è abitualmente <1. La fosfatasi alcalina e la γ-glutamil transpeptidasi sono a volte aumentate. L'iperbilirubinemia, l'allungamento del tempo di protrombina e l'ipoalbuminemia sono rari.

Per la diagnosi è fondamentale, con anamnesi confermata da amici e parenti, rilevare un'assunzione non eccessiva di alcol (< 20 g/die) e i test sierologici devono dimostrare l'assenza di epatite B e C. 

Una biopsia epatica mostra lesioni simili a quelle osservate nell'epatite alcolica, comprese, in genere, le grosse gocce di grasso (infiltrazione macrovescicolare di grasso). Le indicazioni alla biopsia comprendono i segni di ipertensione portale (p. es., la splenomegalia, la citopenia) e gli inspiegati aumenti sierici delle transaminasi che persistono per più di 6 mesi in un paziente con diabete, obesità o dislipidemia.

Gli esami di diagnostica per immagini del fegato, inclusa l'ecografia, la TC e, soprattutto, la RM, possono identificare una condizione di steatosi epatica. Tuttavia, questi esami non possono identificare la tipica infiammazione della steatoepatite non alcolica e non possono differenziare la NASH dalle altre cause di steatosi epatica.

Trattamento

Non esiste ancora un trattamento farmacologico specifico.

L’obiettivo ampiamente accettato è l'eliminazione delle cause e dei fattori di rischio potenziali. Queste misure comprendono la sospensione dell'assunzione di farmaci o tossine, il dimagrimento, il trattamento della dislipidemia e il trattamento dell'iperglicemia. 

Dati ancora preliminari suggeriscono che alcune terapie per la cura del diabete e la vitamina E possono aiutare a correggere le anomalie biochimiche e istologiche della steatoepatite non alcolica.

Molti altri trattamenti (acido ursodesossicolico, metronidazolo, metformina, betaina, trimetilglicina, glucagone, infusione di glutamina) non si sono dimostrati definitivamente efficaci.

Prognosi

La prognosi è difficile da prevedere. E' possibile che si sviluppi un'insufficienza epatica o una cirrosi. Alcuni farmaci e alcune patologie metaboliche sono associati all'accelerazione della steatoepatite non alcolica.

 
Referenze bibliografiche: 
The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases, Chalasani N. et al, Hepatology, vol. 67, no. 1, 2018
Data ultimo aggiornamento: 9 febbraio 2019