La sindrome metabolica

Cos'è la sindrome metabolica?

La sindrome metabolica è rappresentata da un insieme di alterazioni fisiopatologiche che comprendono:

• • • obesità addominale,
    • insulino-resistenza,
    • alterato metabolismo del glucosio o una condizione di diabete franco,
    • ipertensione arteriosa,
    • dislipidemia aterogena,

cui spesso si associano anche uno stato pro-trombotico e pro-infiammatorio ed una condizione di steatosi epatica non alcolica (NAFLD).

Ciascuno di questi fattori determina un significativo aumento del rischio di cardiopatia ischemica e di ictus.

Queste componenti sono parte di un più ampio cluster di fattori che definiscono il rischio per malattia cardiovascolare che vengono distinti in fattori predisponenti, maggiori ed emergenti.

I fattori di rischio predisponenti sono l’obesità, specialmente quella viscerale, la scarsa attività fisica ed una dieta aterogena.

I fattori di rischio maggiori sono il fumo di sigaretta, l’ipertensione arteriosa, l’aumentata concentrazione di colesterolo LDL, il ridotto livello di colesterolo HDL, la presenza nella storia familiare di malattia coronarica e l’età, aumentando il rischio con l’aumentare di quest’ultima.

I fattori di rischio emergenti comprendono un livello aumentato di trigliceridi, la presenza di LDL piccole e dense, l’insulino-resistenza, l’intolleranza glicemica, uno stato pro-infiammatorio ed uno stato pro-trombotico.

Quali sono i criteri per la diagnosi della sindrome metabolica?

Sono stati proposti, nel tempo, differenti criteri per la diagnosi della sindrome metabolica.

In genere vengono adottati i criteri ATP III (Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adult - Adult Treatment Panel III): che propongono che la diagnosi venga posta in presenza di 3 o più dei seguenti rilievi:

• • • obesità addominale: circonferenza vita >102 cm nell’uomo, > 80 cm nelle donne
    • ipertrigliceridemia (valore superiore a 150 mg/dl o paziente in trattamento farmacologico in corso)
    • colesterolo HDL < 40 mg/dl nell’ uomo e < 50 mg/dl nelle donne;
    • pressione arteriosa ≥ 135/85 mmHg o trattamento farmacologico in atto
    • glicemia a digiuno ≥ 110 mg/dl o terapia farmacologica specifica o precedente diagnosi di diabete mellito di tipo 2

L’ American Diabetes Association (ADA) ha successivamente stabilito un un-cut point di 100 mg/dl per la definizione di un tasso glicemico elevato come uno dei criteri per la sindrome metabolica.

L’ International Diabetes Federation (IDF) propone una definizione più stringente per l’obesità addominale in base all’etnia di appartenenza:

• • • europea, africana sub-sahariana, orientale e mediorientale: uomini uguale o superiore a 94 cm, donne uguale o superiore a 80 cm,
    • sub-asiatica, cinese, sud-americana e centro-americana: uomini uguale o superiore a 90 cm, donne uguale o superiore a 80 cm,
    • giapponese: uomini uguale o superiore a 90 cm, donne uguale o superiore a 80 cm.

L’NHS (National Health System) inglese propone che la diagnosi venga posta in presenza di tre o più tra i seguenti fattori:

• • • una circonferenza in vita superiore a 94 cm negli uomini europei, a 90 cm nelle popolazioni maschili dell’Asia meridionale e a 80 cm nelle donne,
    • alterazioni nei livelli dei lipidi circolanti, in particolare di alti livelli di trigliceridi e bassi livelli di HD
    • pressione alta, con valori pari o superiori a 140/90 mmHg,
    • insulino-resistenza,
    • stato pro-trombotico
    • stato pro-infiammatorio

L’obesità addominale, caratterizzata clinicamente da un aumento della circonferenza della vita, è la condizione che più di frequente è associata alla sindrome metabolica

La circonferenza della vita correla con tutti i fattori della sindrome metabolica e, se elevata, rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare indipendente.

L’obesità predispone all’ ipertensione arteriosa, all’ aumento del colesterolo serico, alla riduzione del colesterolo HDL e all’ iperglicemia, e quindi è associata ad un più elevato rischio di malattia cardiovascolare.

L’eccesso di tessuto adiposo viscerale rilascia alcune sostanze che amplificano l’effetto dei fattori di rischio come:

• • • gli acidi grassi non-esterificati (NEFA), che infarciscono di grassi i muscoli e il fegato aumentando così l’insulino-resistenza;
    • l’inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1) che contribuisce ad uno stato pro-trombotico;
    • la proteina C reattiva (PCR) che induce un rilascio di citochine e quindi uno stato pro-infiammatorio.

Le anomalie del profilo lipidico in senso aterogeno sono fondamentalmente rappresentate da un aumento di trigliceridi e da una ridotta concentrazione di colesterolo HDL.

Altre anomalie a livello di lipoproteine sono l’elevato livello di apolipoproteina B e la presenza di LDL piccole e dense.

L’insulino-resistenza è molto spesso associata ad altri fattori di rischio metabolici ed è correlata in maniera indipendente con la malattia cardiovascolare; è definita come una inadeguata risposta degli organi-target dell’insulina (muscolo striato, fegato e tessuto adiposo) agli effetti fisiologici dell’insulina.

L’associazione di obesità ed insulino-resistenza con l’ipertensione arteriosa è un dato piuttosto frequente.

Il rilievo di un incremento dei livelli di proteina C reattiva (PCR) realizza clinicamente la presenza di uno stato infiammatorio. Un elevato livello di proteina C reattiva è associato all’obesità che induce l’aumento di citochine infiammatorie prodotte dal tessuto adiposo in eccesso.

La presenza di un elevato livello di PAI-1 e/o di fibrinogeno determina nei pazienti con sindrome metabolica la presenza di uno stato pro-trombotico. L’aumentata produzione di questi fattori è correlata all’ aumento di citochine da parte del tessuto adiposo in eccesso e quindi all’ aumentato stato infiammatorio presente nella sindrome metabolica.

Qual'è il trattamento della sindrome metabolica?

La terapia è mirata, oltre che al semplice controllo dei singoli fattori di rischio individuali, ai determinanti fisiopatologici della sindrome.

La stima dell’insulino-resistenza può essere agevolmente effettuata con il calcolo dell’indice HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance) e nella pratica clinica quotidiana si può ritenere con buona approssimazione insulino-resistente un individuo che presenti un indice HOMA-IR >2,5.

Le modificazioni dell’indice rappresentano un parametro di efficacia del trattamento terapeutico.

Ipertensione, sovrappeso e obesità sono inoltre associati a incrementato rischio cardiovascolare in maniera indipendente rispetto alla sindrome metabolica e a ciascuno dei suoi singoli fattori di rischio.

Trattamento non farmacologico

La gestione del sovrappeso e dell’obesità addominale costituisce un insostituibile presidio di prevenzione e di trattamento: un risultato efficace si può ottenere con la modificazione dello stile di vita e/o delle abitudini igienico-dietetiche, mediante una corretta alimentazione ed un’attività fisica aerobica continuativa.

La dieta deve essere ipocalorica, perché è necessario ottenere un adeguato calo ponderale.

La sua composizione deve consentire il miglioramento dell’insulino-sensibilità e, nello stesso tempo, deve tener conto delle eventuali condizioni cliniche associate come il diabete, l’ipertensione arteriosa e le dislipidemie.

Una dieta ipocalorica determina un significativo miglioramento dei parametri glucidici e lipidici, dell’ insulinemia, della pressione arteriosa e del fibrinogeno e il miglioramento del grado di insulino-sensibilità è direttamente proporzionale alla riduzione del peso.

Diete ricche in acidi grassi saturi di origine animale sono caratterizzate dallo sviluppo di insulino-resistenza, obesità e diabete in maniera del tutto indipendente dalle calorie assunte. Al contrario, gli acidi grassi mono-insaturi, di cui è ricco l’olio d’oliva, permettono una significativa riduzione dell’ insulino-resistenza, sempre che la loro assunzione avvenga nel contesto di un introito di grassi totali adeguato.

Per quanto riguarda gli zuccheri è importante che essi siano in gran parte complessi e che provengano da alimenti a basso indice glicemico ed è utile una restrizione degli zuccheri semplici e una contemporanea adeguata assunzione di fibre.

L’effetto delle proteine sull’ insulino-resistenza non è stato ancora definitivamente chiarito; occorre mantenere un atteggiamento prudente in soggetti con danni renali anche incipienti come quelli affetti da sindrome metabolica.

Modiche quantità di vino, qualora non risultino controindicate per altre ragioni e tenuto comunque conto del loro valore calorico, possono risultare benefiche sull’ insulino-sensibilità.

L’esercizio fisico aerobico continuativo rappresenta l’altro caposaldo dello stile di vita per prevenire o curare l’insulino-resistenza, l’obesità e conseguentemente la sindrome metabolica.

L’esercizio fisico adeguato e regolare determina un calo ponderale, producendo dispendio energetico. Inoltre, l’attività fisica è il mezzo più sicuro per impedire il recupero del peso corporeo dopo averlo perso.

Gioca, infine, un ruolo diretto nel miglioramento dell’ insulino-sensibilità in maniera indipendente dal calo ponderale prodotto.

Oltre ad influire sulla riduzione del peso e sull’ insulino-resistenza, l’esercizio fisico ha una azione positiva, e diretta, su diversi fattori di rischio della sindrome metabolica, come l’ipertensione, l’iperglicemia e la dislipidemia.

Terapia farmacologica

Nell’ambito del trattamento farmacologico, è necessario:

• • • utilizzare farmaci che determinino un miglioramento, o quanto meno non facciano peggiorare l’ insulino-resistenza, nel trattamento dei singoli fattori di rischio della sindrome metabolica;
    • trattare l’ insulino-resistenza a prescindere dal trattamento dei singoli fattori di rischio della sindrome;
    • contrastare i fattori di rischio che non rientrano nei criteri diagnostici della sindrome, come per esempio le LDL piccole e dense, lo stress ossidativo, la disfunzione endoteliale e lo stato pro-aggregante;
    • ridurre il rischio cardiovascolare globale.