Iperprolattinemia

Cos'è la prolattina?

La prolattina è un ormone prodotto dall’ipofisi, una ghiandola delle dimensioni di un pisello, situata alla base del cranio, in prossimità della radice del naso.

Il ruolo fisiologico principale della prolattina consiste nel preparare la mammella, durante la gravidanza, all’allattamento e nel favorire la produzione del latte dopo il parto.

L’iperprolattinemia

E’ una condizione caratterizzata dall’aumento, nel sangue, dei livelli di prolattina.

In condizioni fisiologiche le concentrazioni dell’ormone presentano notevoli variazioni periodiche.

E’ presente un ritmo circadiano: i livelli di prolattina sono, cioè, più elevati durante il sonno e si mantengono tali fino ad un ora dopo il risveglio; inoltre, la concentrazione dell’ormone varia in funzione delle differenti fasi del ciclo mestruale: generalmente si riscontra un aumento poco prima o immediatamente dopo l’ovulazione.

Le concentrazioni plasmatiche di prolattina variano, inoltre, durante la gravidanza e l’allattamento: durante i nove mesi di gestazione aumentano considerevolmente e tornano alla normalità dopo 3-6 settimane dal parto se la donna non allatta al seno, o rimangono elevati durante il periodo di allattamento.

Non sempre, però, l’aumento di prolattina è legato a condizioni fisiologiche.

La quantità presente nel sangue può aumentare per cause diverse, ad esempio l’assunzione di particolari farmaci e per stati di stress anche banali, come un semplice prelievo di sangue.

Quando si ha il sospetto che i livelli non siano quelli giusti, è indicato un prelievo di sangue per la determinazione plasmatica della prolattina.

E’ necessario che i livelli di prolattina siano misurati su almeno due campioni di sangue prelevati in condizioni di riposo e relativa tranquillità.

Per evitare lo stress della puntura è preferibile che il paziente sia sdraiato, e, magari, che la vena sia incannulata almeno mezz’ora prima del prelievo.

Per valutare correttamente i risultati dell’esame è, inoltre, indispensabile conoscere i farmaci eventualmente assunti dal paziente ed essere certi, se si tratta di una donna, che non sia in corso una gravidanza.

La presenza di livelli plasmatici persistentemente elevati di prolattina (valori normali 2-12 mg/L nel maschio; 4-20 mg/L nella femmina) definisce una condizione clinica di iperprolattinemia patologica, spesso caratterizzata dalla comparsa di oligomenorrea o nella donna, impotenza e sterilità nell’uomo.

Quali sono i sintomi?

Nelle donne in età fertile si manifestano frequentemente alterazioni del ciclo mestruale.

In presenza di livelli di prolattina molto elevati può verificarsi la completa scomparsa delle mestruazioni (amenorrea), e una condizione di infertilità legata alla mancata ovulazione.

Nell’iperprolattinemia lieve o moderata le mestruazioni diventano irregolari con ritardi, più frequentemente, o anticipi del ciclo.

Frequentemente è anche presente una condizione di galattorrea, di secrezione, cioè, di piccole quantità di latte o di liquido sieroso, alla spremitura del capezzolo.

Spesso si rileva un calo del desiderio sessuale.

Nell’uomo elevati livelli di prolattina inducono, di solito, una marcata riduzione del desiderio e della potenza sessuale. Può anche essere ridotta la produzione di spermatozoi e quindi, la fertilità.

Solo occasionalmente si può osservare, nell’uomo, un anomalo sviluppo delle ghiandole mammarie (ginecomastia) o galattorrea.

Sia nell’uomo che nella donna l’iperprolattinemia può provocare cefalea e, quando è causata da un grosso adenoma, possono essere presenti sintomi legati all’effetto massa, alla compressione, cioè, delle strutture circostanti, che si manifestano con alterazioni del campo visivo, disturbi neurologici ed ipopituitarismo (riduzione di altre funzioni della ghiandola ipofisaria).

E’ una malattia frequente?

L’iperprolattinemia patologica rappresenta il più comune disordine della regione ipotalamo-ipofisaria riscontrabile nella pratica clinica: è presente in circa 200 soggetti per milione; è molto frequente nella donna e relativamente rara negli uomini.

Nel 30% dei casi si tratta di iperprolattinemie idiopatiche, cioè di aumenti moderati della prolattina di cui non si riconosce una causa, mentre nella maggior parte dei casi alla base dell’aumento dell’ormone vi è una proliferazione delle cellule lattotrope dell’adenoipofisi producenti prolattina che viene spesso a configurarsi con la presenza di un adenoma ipofisario prolattino-secernente o prolattinoma.

Quali sono le cause?

Di fronte al rilievo di amenorrea o di oligomenorrea, occorre pensare al reperto di iperprolattinemia e considerare dapprima eventuali cause farmacologiche.

Escluse queste bisogna ricercare la presenza di un prolattinoma o considerare una forma funzionale o idiopatica, una forma, cioè, sostenuta da un’alterazione della regione ipotalamo-ipofisaria, senza evidenza di formazioni adenomatose.

Il prolattinoma è, quindi, la forma più frequente della patologia e riconosce un rapporto patogenetico con una lesione ipotalamica.

I prolattinomi rappresentano il 50-60% degli adenomi ipofisari.

Si distinguono in microprolattinomi, con diametro inferiore ai 10 millimetri, e macroprolattinomi, se di diametro maggiore. Il microprolattinoma è di gran lunga più frequente nella donna, mentre il macroprolattinoma è ugualmente rappresentato nei due sessi.

E’ stata riscontrata una correlazione positiva tra dimensione del tumore e  i livelli plasmatici di prolattina. Il rischio che un microprolattinoma cresca diventando macroprolattinoma è comunque piuttosto basso, 3-7%.

La maggior parte dei pazienti con prolattinoma e modesta iperprolattinemia (<200 mg/L), in assenza di trattamento, non presentano modificazioni dei livelli di prolattina per anni, mentre in circa un terzo di essi la prolattina diminuisce o si normalizza e solo in meno di un quinto si rileva un significativo aumento.

Eccezionale, ma possibile, la crescita dell’adenoma durante terapia con estrogeni.

La forma idiopatica presenta, solitamente, livelli di prolattina solo lievemente o moderatamente elevati. Il termine “idiopatico” sta a significare che la causa della patologia non è chiaramente determinabile con le indagini diagnostiche attualmente disponibili.

Altre condizioni che possono provocare iperprolattinemia sono l’ipotiroidismo e i tumori o altre lesioni dell’ipotalamo, l’area del cervello vicina all’ipofisi, che ne influenza le secrezioni ormonali.

Anche nella policistosi ovarica è frequentemente presente il reperto di iperprolattinemia.

Numerosi i farmaci che possono stimolare la secrezione di prolattina: i farmaci antinausea, antivomito e procinetici gastrointestinali, i neurolettici psicotici, gli oppiacei, gli estrogeni, a dosi elevate, e gli antiandrogeni.

Quali esami sono necessari per una corretta diagnosi?

Oltre alla misurazione dei livelli di prolattina nel sangue, è necessaria la valutazione della funzionalità ipofisaria globale e la determinazione dei livelli degli ormoni sessuali.

E’ inoltre necessario l’esame radiologico dell’area ipotalamo-ipofisaria.

Le indagini endocrinologiche e neuroradiologiche devono differenziare le forme funzionali, o idiopatiche, da quelle sostenute da un adenoma: è auspicabile, inoltre, cogliere le formazioni tumorali in fase di microadenoma intrasellare intraparenchimale, quando cioè sono molto piccole.

Alti livelli di prolattina (>100-200 ng/ml) sono indicativi di tumore; d’altro canto livelli di prolattinemia poco elevati non escludono diagnosi di tumore.

Nel passato, alcuni test dinamici neurofarmacologici, ormai anacronistici, potevano risolvere la problematica della differenziazione fra forma funzionale e adenoma.

All’esame radiologico, i microprolattinomi sono, in genere, lesioni ben delimitate, che originano nella parte laterale dell’ipofisi e si evidenziano come una sorta di rigonfiamento dell’emighiandola corrispondente. Determinano, inoltre, una convessità del profilo superiore dell’ipofisi e la lateralizzazione verso il lobo controlaterale del peduncolo ipofisario. Possono improntare il seno cavernoso o assottigliare e abbassare il pavimento sellare. Il 30-40% dei microprolattinomi infiltra i tessuti circostanti.

L’esame radiologico della regione sellare in proiezione laterale e anteroposteriore, ormai obsoleto, valutava la presenza di uno slaminamento (doppio contorno) del pavimento in proiezione laterale e di una sua eventuale asimmetria, tenendo conto che si poteva anche trattare di varianti anatomiche della sella turcica. Di frequente riscontro, nel bambino, il reperto di craniofaringioma con le caratteristiche calcificazioni.

Con la tomografia computerizzata della regione ipotalamo-ipofisaria o, preferibilmente, con la risonanza magnetica nucleare è possibile apprezzare la presenza di variazioni morfologiche o densitometriche intrasellari, espressione di un probabile adenoma; si può anche documentare una eventuale espansione intrasellare del tumore e la presenza di un reperto di sella vuota.

Come si cura?

La terapia è finalizzata a rimuovere il momento patogenetico.

Nel prolattinoma radiologicamente accertato è possibile l’approccio farmacologico o la terapia chirurgica.

L’approccio farmacologico è il solo possibile nelle iperprolattinemie funzionali.

Terapia farmacologica

Gli agonisti dopaminergici, farmaci che mimano l’azione della dopamina, un inibitore fisiologico della secrezione di prolattina da parte delle cellule ipofisarie, normalizzano i livelli dell’ormone indipendentemente dal meccanismo che origini l’iperprolattinemia.

Possono anche determinare la riduzione di volume del tumore (effetto shrinkage o di “raggrinzimento”).

L’effetto terapeutico scompare dopo sospensione del trattamento.

Il dosaggio varia a seconda dei casi; durante il trattamento possono presentarsi effetti collaterali quali nausea, cefalea, ipotensione, vertigini, congestione nasale, stipsi, senso di testa vuota, che tendono però a regredire col proseguire del trattamento e solo raramente ne impongono la sospensione.

Neurochirurgia

Prevede l’intervento di asportazione dell’adenoma per via trans-rino-sfenoidale: l’ipofisi si raggiunge, cioè, attraverso la cavità nasale e il pavimento della sella turcica.

La frequenza dei risultati positivi varia a seconda delle dimensioni del tumore e dei livelli di PRL di partenza.

In presenza di un macroadenoma l’intervento chirurgico è generalmente sconsigliato per la scarsa efficacia e la frequente insorgenza di deficit di altri ormoni ipofisari per cui viene tentato dapprima l’approccio con farmaci agonisti dopaminergici e solo successivamente, se è il caso, l’approccio chirurgico.

In presenza di un microadenoma l’intervento chirurgico è consigliabile se la terapia medica risulta inefficace.

La normalizzazione dei livelli di prolattina determina il completo recupero del flusso mestruale, la scomparsa della galattorrea e dell’ipogonadismo.

Data ultimo aggiornamento: 27 settembre 2018