Contraccezione ormonale

I contraccettivi ormonali

La contraccezione ormonale ha avuto un impatto rivoluzionario nella vita della donna moderna, consentendole di vivere la propria sessualità in modo spontaneo, sicuro e senza interruzioni.

Si basa sulla assunzione di ormoni femminili, estrogeni e progestinici, che possono essere preparati in diverse formulazioni, dosaggi, associazioni e modalità.

Sono stati generati nuovi contraccettivi ormonali con una varietà di sistemi di rilascio differenti dalla via orale, come i dispositivi iniettabili, impiantabili, transdermici e transvaginali in modo tale che la donna possa trovare il metodo che soddisfi al meglio le sue necessità.

Tutte le combinazioni ormonali contraccettive sono altamente ed ugualmente efficaci nel prevenire la gravidanza, a patto che vengano usate correttamente seguendo le istruzioni.

Le modifiche apportate ai vari regimi, dosaggi e componenti lungo il corso degli ultimi decenni, sono state intraprese per migliorare la tollerabilità e aumentare la probabilità di corretta utilizzazione per migliorare l’efficacia contraccettiva, minimizzando gli effetti avversi e massimizzando i benefici non contraccettivi: donne con bassa aderenza all’utilizzo quotidiano dei contraccettivi ormonali possono, ad esempio, usufruire di altre forme contraccettive come IUD (dispositivi intra-uterini) e impianti sottocutanei.

I contraccettivi orali

L’assunzione della pillola per via orale resta la forma di contraccezione più diffusamente utilizzata.

Nel corso degli ultimi anni sono state apportate molte modifiche ai contraccettivi orali per migliorare la loro efficacia, accettabilità e tollerabilità: le donne oggi hanno la possibilità di utilizzare nuovi contraccettivi orali che differiscono da quelli tradizionali in termini di dosaggi ormonali, lunghezza del ciclo, intervalli liberi da ormoni.

L’efficacia del metodo contraccettivo si misura con l’indice di Pearl: è un valore numerico che va da 1 a 100 e indica il numero di gravidanze nell’arco di un anno in 100 donne che utilizzano lo stesso metodo. Quanto più è basso l’indice di Pearl, tanto più è elevata l’efficacia contraccettiva.

I contraccettivi orali, se usati correttamente, hanno una elevatissima efficacia contraccettiva (indice di Pearl: 0.02-0.8).

L’occorrenza di gravidanze è spesso conseguente ad una dimenticanza nell’assunzione della pillola. La mancata assunzione di una compressa all’inizio del ciclo espone ad un rischio di gravidanza maggiore rispetto ad una dimenticanza che avvenga alla fine del ciclo che, invece, più che incidere sulla contraccezione, può determinare sanguinamenti irregolari.

L’efficacia contraccettiva, inoltre, può essere ridotta nel caso di patologie dell’apparato digerente o di assunzione di farmaci che, in qualche modo, ne alterano l’assorbimento intestinale.

La contraccezione ormonale estroprogestinica utilizza gli ormoni steroidei, estrogeni e progestinici, secondo diversi schemi.

Tenuto conto della fisiologia del ciclo mestruale, l’efficacia è legata alla capacità di interferire a più livelli sulla funzione riproduttiva femminile:

  • blocco della secrezione delle gonadotropine e di conseguenza dell’ovulazione
  • incremento della viscosità e della cellularità del muco cervicale dovuti all’effetto del progestinico
  • riduzione dell’attività proliferativa endometriale, per induzione di una precoce attività secretoria e risposta simil deciduale dello stroma
  • alterazione della motilità tubarica

La somministrazione di estroprogestinici garantisce l’effetto contraccettivo agendo principalmente attraverso l’inibizione dell’ovulazione che si realizza bloccando la secrezione di LH e prevenendone il picco.

L’estrogeno agisce tramite la soppressione della secrezione di FSH e l’inibizione della maturazione dei follicoli mentre il progestinico sopprime il picco di LH, inibendo l’ovulazione. Inoltre il progestinico può agire anche tramite alcuni meccanismi periferici quali modificazioni del muco cervicale, che diviene impenetrabile dagli spermatozoi, e inattivazione dell’endometrio, che viene reso inadatto all’impianto embrionale.

Le diverse preparazioni orali presenti in commercio si differenziano per:

  • utilizzo singolo (solo progestinico) o in associazione (estroprogestinici)
  • formulazione farmacologica (monofasica o polifasica)
  • differente dosaggio e tipo di estrogeni
  • differente progestinico
  • differenti regimi di somministrazione
  • utilizzo come contraccezione di emergenza

Per ridurre gli effetti collaterali nel tempo si è operata una progressiva riduzione della componente estrogenica e l’introduzione di molecole progestiniche con migliore profilo clinico-metabolico.

Ogni progestinico presenta differenti caratteristiche farmacologiche e può svolgere altre specifiche attività (anti-androgenica, anti mineral-corticoide) al di là dell’effetto anticoncezionale.

In virtù della diversa attività svolta dal progestinico è possibile decidere quale preferire in base all’effetto terapeutico che si vuole raggiungere: quelli che hanno un’azione anti-androgenica, ad esempio, consentono di ridurre i problemi dovuti ad un’eccessiva produzione di ormoni maschili da parte dell’ovaio e/o dal surrene, e/o ad un’eccessiva risposta a livello dei recettori per gli androgeni nei tessuti periferici, come le ghiandole sebacee e i follicoli piliferi. Grazie a questo effetto, si ottiene un netto miglioramento sul fronte dell’acne, dell’irsutismo e dell’alopecia androgenetica.

Per le pazienti che presentano controindicazioni all’utilizzo degli estrogeni (rischio cardio-vascolare, emicrania con aura, patologie autoimmuni, morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa di grado severo, nefropatie con rischio ipertensivo, allattamento), è inoltre possibile utilizzare prodotti a base di solo progestinico per via orale, la cosiddetta “minipillola”. L’indice di Pearl è identico a quello delle formulazioni estroprogestiniche.

Identificazione dei fattori di rischio

La scelta del giusto metodo contraccettivo non può prescindere dalla valutazione dello stato generale di salute della paziente,.

La contraccezione ormonale può essere prescritta in modo sicuro dopo una attenta raccolta anamnestica e dopo la misurazione della pressione arteriosa. 

In assenza di precise indicazioni cliniche o anamnestiche, non è necessario eseguire esami ematochimici o strumentali prima della prescrizione iniziale dei contraccettivi ormonali.

La valutazione dell’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) è importante prima di iniziare la contraccezione poiché le donne obese sono considerato a rischio maggiore per lo sviluppo di trombosi venosa profonda.

E’ molto importante valutare la terapia farmacologica in atto e le possibili interazioni con i contraccettivi orali: antiepilettici, antibiotici, antiretrovirali, lassativi o sostanze che riducono l’assorbimento intestinale.

Le condizioni che rendono inaccettabile il rischio di salute legato all’assunzione di estroprogestinici includono:

  • Etá ≥35 anni e fumatrice di ≥15 sigarette al giorno
  • Fattori di rischio multipli per patologie cardiovascolari (etá avanzata, fumo, diabete, ipertensione)
  • Ipertensione sistolica ≥160 mmHg o diastolica ≥100 mmHg
  • Tromboembolismo venoso
  • Mutazioni trombogeniche note
  • Ischemie miocardiche note
  • Storia di stroke
  • Patologie valvolari cardiache, ipertensione polmonare, alto rischio di fibrillazione atriale, storia di endocardite batterica (anche subacuta)
  • Lupus eritematoso sistemico, LES
  • Emicrania con aura (ogni etá)
  • Cancro alla mammella
  • Cirrosi
  • Adenoma epatocellulare o epatoma maligno

Referenze bibliografiche: 

Contraception. Woodhams EJ and Gilliam M,  Intern Med. 2019 feb 5; 170(3):ITC18-ITC32 PMID:30716758 DOI: 10.7326/AITC201902050 .
Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. Iversen L et al, Am J Obstet Gynecol. 2017 Jun;216(6):580.e1-580.e9 PMID: 28188769 DOI: 10.1016/j.ajog.2017.02.002
Contraception: efficacy, risks, continuation rates, and use in high-risk women. Batur P, Bowersox N and McNamara M, J Womens Health (Larchmt). 2016 Aug;25(8):853-6 PMID: 27438879 DOI: 10.1089/jwh.2016.5942


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Data ultimo aggiornamento: 31 gennaio 2024

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